Методические материалы, статьи

Добавьте мне искусственного сердца…

Донорское, клонированное, искусственное сердце — союзники или соперники? Мировая кардиология ищет ответ на эти вопросы вместе с поиском самого нужного сердца — здорового.

Когда я в первый раз, второй, третий и последующие увидел сердечную операцию у академика Владимира Ивановича Бураковского, а затем в том же институте сердечно-сосудистой хирургии у академика Лео Антоновича Бакурии, а затем у трансплантологов, академика Валерия Ивановича Шумакова, то при всех разных обстоятельствах и тонкостях был поражен одним общим феноменом.

Сердце с виду обычная розовая кровоточащая мышца, скроенная мешочком. Что только с ней ни проделывают скальпели, ножницы и иглы хирургов. Ее вскрывают, перелатывают внутри и снаружи, заделывая дырки в перегородках или меняя искореженные болезнью клапаны, выстригают и вшивают новые участки сосудов вместо наглухо зашлакованных, а порой и вовсе выворачивают наизнанку, корректируя ножичком на внутренней стенке нервные пути биотоков при устранении аритмии, останавливая не на один час и обсыпая ледовой крошкой в зияющей яме вскрытой грудной полости, с отрезанными шлангами вен и артерий, куда воткнуты трубки от всхлипывающего рядом механического насоса. И вот после всех этих терзаний, сшитая белыми нитками, уложенная и обсушенная, после соответствующего «пинка» электрической «колотушкой» дефибриллятора, она начинает ритмично дергаться — как ни в чем ни бывало, в темпе, заданном космосом и миллионами лет земной эволюции. Еще один-другой фонтанчик из мешочка, взбухшего кровью, прихватывается срочной ниткой, и готово.

Невероятная, неописуемая живучесть и воскрешаемость комочка мышц, кажущаяся почти волшебной. Поистине неостановимое со своим тук-тук, оно и переносится из одной грудной клетки в другую, чтобы ожить в чужом организме. И кажется тем более невероятным, что именно этот живчик доставляет нам больше всего неприятностей. Что именно сердечно-сосудистые недуги уносят больше половины всех преждевременно покидающих нас. Какому насилию мы его подвергаем, как терзаем и тираним, чтобы с такой настойчивостью выводить из строя столь стойкого бойца!

Никто из медиков так не загружен, как кардиологи и кардиохирурги. К сожалению, их катастрофически не хватает, по крайней мере, для российских сердечников. Недавно на открытии нового грандиозного четырехсоткоечного Института кардиохирургии имени В.И.Бураковского в Москве на Рублевском шоссе чуть не со слезами говорилось, что в Америке почти тысяча таких центров, гарантирующих жителю по крайней мере такую рутинную ныне операцию, как шунтирование. Хирурги считают свой метод наиболее радикальным и эффективным для восстановления сердечной полноценности пациента, включая и профилактику таких нокаутов, как инфаркт и инсульт. Обнаружили бляшку в сердечной или сонной артерии, аккуратно вырезали ее, не дожидаясь, пока порвется закупоренный сосуд и сделает цветущего человека инвалидом, да еще паралитиком. Что и делается везде в развитом мире, не знающем такого понятия, как «медицинская провинция».

На международных конференциях зарубежные коллеги часто удивляются, из каких тяжелых состояний наши хирурги вытаскивают своих пациентов. Наши оценивают этот комплимент двояко: а что делать, если мы получаем в столичной клинике такого запущенного больного, каких свет не видел! «У них» раннее радикальное лечение сохраняет практически здоровое сердце, у нас провинциал через годы ожидания добирается до центральной клиники уже калекой.

Тем не менее на острие кардиохирургической науки у нас тоже что-то происходит, и лучшие научные силы пытаются, как могут, удержаться на мировом уровне. Или хотя бы…

Что там рассуждать, иду в шумаковский институт, потому что там после трехлетнего перерыва снова взялись испытывать новое поколение искусственных сердец, и снова появились долгожданные пациенты — телята. Напомню: когда сам Шумаков в 1975 году впервые имплантировал теленку собственное институтское искусственное сердце «Поиск-1», это была мировая сенсация. Теленок прожил 12 часов. Потом телята жили-поживали, пожевывая свой комбикорм, уже по полсотни суток, а в 1984 году рекордсмен среди них прожил 102 дня. Это было время самых радужных надежд, тем более, в середине семидесятых заработало советско-американское соглашение по проблеме «Искусственное сердце», начался интенсивный обмен специалистами, научными идеями, насосными устройствами, системами управления, и, без преуменьшения, много чего полезного можно было позаимствовать и у нас. Координатором программы с американской стороны был ныне всероссийски известный профессор Майкл деБейки, а с советской — Валерий Шумаков.

Вершиной нашего успеха было клиническое применение «Поиска» на семнадцати пациентах у нас и в Польше. Это были люди, ожидающие донорского сердца для пересадки, а ИС служило им «мостом», «бриджем» на время, пока свое сердце полностью отказало. Казалось бы, сотням таких пациентов пришло долгожданное спасение. Но… Вместе с научным этапом кончилось и дальнейшее внедрение наших ИС в повсеместную клинику. Чтобы дело не заглохло в центре, надо подогревать его и на Камчатке, и в Сибири, где мается основной контингент больных. А в нашей советско-фасадной системе это не было принято.

В последние годы госфинансирование программы прекратилось, она, по существу, ликвидирована. Крупнейшие технически продвинутые соисполнители вроде авиационных КБ по этой же причине отпали, распустив свои специальные отделы супермедтехники. Мир между тем насыщают искусственные сердца признанных зарубежных фирм. Еще в 1986 году пациент протянул 620 дней на «Джарвике». Крохи с этого пиршества передают и элитным российским центрам. Президенту на случай чего во время операции привезли вспомогательные желудочки «Новакора», автономную систему, с которой сердечник в Европе и Америке по году-два ждет донорского сердца для пересадки дома, где сутки пребывания стоят лишь 100 долларов, против полутора тысяч госпитальных.

Мне тоже довелось посмотреть и пощупать этот спасительный прибор при знакомстве с хирургической бригадой Рената Акчурина. В кейсе-чемодане серебристого металла пара белых пластмассовых желудочков, точь-в-точь похожих на электробритву «Харьков». На отдельной тележке — наружный сервис: компьютер управления, монитор контроля — это остается в клинике, на глазах у врачей. Дома с больным — блок питания, аккумуляторные батареи, которые меняются и подзаряжаются от сети. Вся проблема больного — следить за зелеными индикаторными лампочками: четыре — полная зарядка, гаснут — подзаряжай. В инструкции есть даже абзац, снимающий все тревоги: если сердце совсем остановится — не волнуйтесь, голубчик, у вас есть 30 секунд для самоличного подключения запасной батареи…

Огромным успехом Института Бакулева год назад было вшитие аналогичной системы первому своему пациенту, отправленному со вспомогательным сердцем домой. Чуть раньше два шумаковских пациента установили мировой рекорд ожидания донора на стационарном «Метринике» — аж до 55 дней. Это система, «привязанная» шлангами к внешнему центрифужному насосу, «тумбочке», считается сейчас самой простой и надежной в мире, как танк «Т-34». Куплена также стационарная пневматическая система обходного сердца «Медас» с компьютерным управлением у немецкой фирмы — так что выбор появился.

Но мой вопрос к академику Шумакову пока касается другого выбора. Реконструктивная операция, устраняющая пороки, искусственное механическое сердце, донорское замененное или, наконец, клонированное, а то и выращенное в специальной донорской свинье — что победит в будущем, какой выбор окажется окончательным?

В свойственной ему хмуроватой манере Валерий Иванович ответил довольно неожиданно, но логично. Что дела сердечные никогда не будут решены с помощью массовых технологий, одним методом для всех. Что каждый случай индивидуален и сложен, и подводить его под стандартное решение губительно. Одному предпочтительней сделать даже несколько операций, если мышца работает в полную силу, шунтировать сосуд или залатать перегородку, но оставить собственное сердце. Другому — заменить на донорское. Третьему — комбинированный вариант: свое с технической поддержкой. Каждый человеческий организм будет всегда очень чутко реагировать на малейшие нюансы таких вариантов, и главная задача кардиолога — точно спрогнозировать лучший.

Шумаков сильно негодует на предрассудки и лжесенсации, мутящие воду вокруг пересадки органов и тормозящие это дело в России, на неразвитость системы выявления и забора донорских органов, на отсталость и государственного, и обывательского взгляда на эту проблему.

- Да ведь это никакого отношения к трансплантологии не имеет! — взрывается он, «как триста тонн тротила», когда на глаза попадается очередная статья о «трупном пиратстве» с изъятием многочисленных внутренностей. — Когда берут от трупов — это одно, а к нам органы должны попасть живыми, действующими, это серьезный медицинский уровень! С моргами мы не работаем! Чтобы отправить, как пишут, тысячу почек за границу в год, вы представляете, какой для этого должен сложиться коллектив бандитов? Притом из разнопрофильных специалистов, связанных со многими научными центрами! Из трупа даже санитар может вырезать почку, а операция с живым органом в условиях стерильности, жизнеобеспечения, гарантии сохранности требует серьезной аппаратуры и квалифицированных людей!

Он добавляет о беспощадной системе контроля «чистоты» потребляемых органов в цивилизованных клиниках, где никакой профессор не рискнет репутацией ради скороспешной выгоды. И наконец, переводит рельсы на главную свою директорскую боль:

- На самом деле, у меня одна проблема: денег нету! Едва на операции хватает, а наука встала, обучение кадров встало, развитие трансплантологии по России встало, тысячи людей из-за этого гибнут!

В его голосе отчаяние закипающего вулкана. Вот тут и понимаешь, что такое, обхватив руками директорскую голову, выкраивать из хилого институтского бюджета крохи на экспериментальных телят, чтобы наука совсем не заглохла. Теленочек-то идет за три тысячи из калужского совхоза, да плюс транспорт, еще недельки три прокормить в институтском виварии. Это когда от дорогостоящего лечебного процесса отрывают рубли и тысячи то отвалившаяся дверь пищеблока, то отказавшие манометры, без которых разморозится бойлерная, то сгоревший двигатель сетевого насоса. Хирурги превращаются в прорабов, доставал, хитрых снабженцев. Пореформенная научно-медицинская действительность.

Так стоит ли игра свеч? Я продолжаю допрашивать участников процесса уже в операционной лабораторного корпуса, где на кафеле «предбанника» лежит с затуманенным глазом черно-белый пятнистый бычок, получивший из шприца дозу снотворного. Ловко вставленная в трахею дыхательная трубка торчит изо рта, как залихватская сигара. Чуть позже ее подключат к аппарату искусственного дыхания, и восьмидесятикилограммовый «малыш» отрубится полностью, видя, возможно, приятные сны о родном теплом телятнике, куда, увы, во имя спасения человечества ему не суждено вернуться.

Завлабораторией подготовки и проведения экспериментальных исследований Эюб Гасанов, несмотря на доцентский сан и чин, обычным лезвием, схваченным в хирургическом зажиме, лично и невозмутимо бреет бок и кусок горла своего подопечного. Рассказывает, что внизу, в виварии, наготове стоит точно такой же дублер и донор на случай кровопотери. Интересно услышать, что у рогатых, в отличие от человека, групп крови целых 28, но подбирать совпадающую, к счастью, не надо, что было бы чрезмерно обременительно. У животных такого отторжения, как у нас, нет, и достаточно, чтобы донор и реципиент совпали просто по породе и масти.

Вокруг постепенно подключают аппаратуру, моют руки, облачаются в стерильные халаты, маски, шапки остальные участники эксперимента. Профессор Владимир Толпекин, завлаб искусственного сердца и вспомогательного кровообращения, анестезиолог (у «снотворного» аппарата искусственной вентиляции легких) Виталий Попцов, перфузиолог (у аппарата искусственного кровообращения) Павел Маринин, операционная сестра Серафима Волкова, хирурги Дмитрий Шумаков и Петр Гончаров. По фамилии первого видна его родословная: он сын директора института.

Чуть озабоченней, чуть отдельней — с.н.с. и главный конструктор новых моделей «Поиска» Александр Дробышев. То там, то здесь его называют уникумом. Человек, который своими руками отлил на матрицах все отечественные искусственные сердца, и примененные, и экспериментальные. А технология куда как непроста: матрица окунается в жидкий полимер, вынимается, высушивается -и так пленка за пленкой на поверхности матрицы создается многослойная полимерная «плоть» сердца. Оставшись один, без поддержки КБ Сухого и других технических партнеров, сохранил свою «мастерскую», работая часто в состоянии отчаяния. Сейчас прижимает к груди стерильный пакет со своим детищем и бдительно следит за процессом, проверяя «пневмошкаф», который начнет качать внутри сердечные мембраны, толкающие кровь.

Странно видеть на многоклеточной простыне «Анестезиологического листа» в графе «ФИО пациента» немудреное: «теленок». И вполне «человеческое» его заполнение всеми операционными мероприятиями по мере того, как бычка, поднатужившись, уже перенесли на носилках с пола на стол. Я уже из-под марлевых масок слушаю общебригадную лекцию о том, что по человечьим меркам теленок все равно, что новорожденный ребенок, ткани у него молочные, связки неокрепшие, строение хрупкое, повышенная чувствительность к травматизму (а это вторжение искусственной вентиляции и кровообращения, многочисленных контрольных и питающих трубочек). Поэтому и аккуратность исполнения по высшему стандарту. Словом, не виноват маленький, что антропологически «совпал» с нами по строению сердца.

Параллельно первым надрезам и подступу к ребрам — гимн пересадке как радикальному все-таки средству спасения от пренеприятнейшей сердечной болезни — кардиомиопатии, природу которой медики и биологи все еще до конца не распознали. «Не только у стариков или хронически страдающих с детства. У молодого солдата, спортсмена вдруг, за считанные месяцы, сердце становится вот таким, — чьи-то свободные на мгновенье руки в окровавленных перчатках показывают небольшую дыньку. — С истонченной, ослабевшей, совершенно бессильной стенкой. Такая мышца уже не способна в полную силу, даже в полсилы сжиматься, а только едва колышется, не прокачивая кровь по жаждущему организму. К ней и притронуться нельзя, расползается, как мыло, и человеку конец, если…».

Если не успеть с пересадкой, для которой, как уже выяснено, часто нужен искусственный «мост». Но в последние годы этот выигрышный «бридж» принес еще одну кардиологическую сенсацию. Получив с его помощью передышку на год-полтора, больное сердце снова доказывает свою редкостную (наше удивление не иссякло) способность воскреснуть. Оно крепнет, уменьшается в размерах до нормы, структура миокарда восстанавливается, «тук-тук» возобновляется с прежней силой. Человек оживает. Механический насос можно вытаскивать и никакого донора уже не надо. Можно этот цикл провести и в домашних условиях, без лишних госпитальных затрат, более комфортабельно.

И все же каверзный вопрос вырывается: имеет ли смысл это запоздавшее на мировом фоне экспериментаторство? И уже по укоризненным взглядам над масками понимаю свою оплошку. Сколько сенсаций с применением искусственного сердца в России мы насчитали за последние годы? Две-три. А потребность такой страны, как Россия, — не менее восьмидесяти тысяч в год! Подчеркнуть: именно с «мостом», не считая всех других манипуляций на открытом сердце. На импортных ИС это не под силу никакому бюджету: ни государственному, ни личному, ни страховому.

Президентский «Новакор» стоимостью в 400 тысяч долларов до сих пор (два года спустя) стоит в Кардиоцентре музейным экспонатом, жалко прикоснуться. «Метроник» работает на сменных насосных устройствах, «головках», каждая ценой в 250 баксов, срок работы — 48 часов. Только успевай менять под свист в карманах. Пневмосердце с внешним приводом типа «Джарвик» обходится в 50 тысяч плюс оборудование, а то, которое держит в пакете Дробышев, готовясь вручить хирургам, — всего 10 тысяч, включая и бензин на поездки для растаможивания привезенных полимеров. В дальнейшем можно сделать еще дешевле, так что массовая операция станет намного доступней. Расходы — несопоставимы. Даже внедрение нового полиуретанового клапана дает экономию с 3500 до 500 рублей.

Под эти азбучные истины, звучащие из-под марлевых масок в небольших перерывах, уже выкусано надлежащее ребро, обнажено изумительной розовости пульсирующее легкое. Мирно попахивает жареным от коагулирующего электроскальпеля, как вдруг…

- Посмотри, где у него сердце! У нас такого никогда не было!

- Ребята, мы ничего не сделаем, аорту не достанем…

У теленка — непредвиденные анатомические отклонения. Приблизительно выражаясь, рахит. Сердце подперто диафрагмой и вздутым брюхом куда-то к горлу, полая вена уходит зигзагом и как-то расплющивается. Начинается тревожный консилиум. «Пятьсот долларов на стерилизацию перфузиатора уже ушло, жалко… Если несколько ребер довырезать и все же добраться до аорты«… «Тут пятьсот, а у меня 10 тысяч! — Дробышев прижимает к груди свой пакет еще крепче. — Начнутся послеоперационные осложения, будет острый эксперимент, я не могу рисковать!»

Перфузиолог обещает совершить подвиг и сохранить стерильность аппарата на неделю. Операция остановлена к счастью для пятнистого, и он через неделю с зашитым боком и собственным нетронутым сердцем уже пасется в виварии.

А на его месте на том же этапе разрезанности лежит давешний дублер. Сердце у него вполне на месте, но первое подозрение сквозит все-таки в реплике: «Легкое что-то влажное, не расправляется полностью…». Это пока не мешает по всем правилам кардиохирургии остановить телячье сердце и запустить поток крови через соседствующий аппарат ИК, демонстрируя в прозрачных трубках ток венозной и артериальной крови. Остановленное сердце и вовсе расчленяется — простыми ножничными «чик-чик-чик» заменяемые желудочки отстригаются от оставляемого предсердия. Но тут и у этого пациента вскрывается врожденный порок. На тебе — классический дефект междукамерной перегородки в предсердии. Из-за него и у людей венозная кровь в сердце смешивается с артериальной, лишая организм полновесного кислорода. Прореху искусно заделывают, восстанавливая герметичность камер, но тут же всплывает и опухоль клапана — миксома. Почти бесцветный отщипнутый от клапана пузырек демонстрируется в лапках пинцета: «Из всех, что мы встречали, это самый большой…».

Но отступать некуда. Вынутое сердце с двумя пещерами желудочка еще подергивается на марле (наше удивление не иссякает), когда протезные трубки уже кропотливейше вшиты в культи аорты и легочной артерии. Пластик сцепился с живой тканью сосудов. К трубкам — манжету, к манжете — уже и сам левый сначала желудочек. Сквозь шкуру протыкается пневмошланг, уходящий к насосу, и звучит долгожданное: «Пошел левый!» Внутри футляра отчетливо видна пульсация пленки-мембраны, толкающей кровь с характерным «тук-тук». Осталась такая же укладка правого желудочка и завершающая штопка, промокание и прижигание всех до единого фонтанчиков и источников капелек крови в глубине полости.

Дробышев колдует уже возле тумбочки пневмонасоса «Аналог-90», где на экране ритмично скачут точечки пульсаций. Скоро их вместе — и тумбочку, и зашитого с бьющейся пластмассой в груди пациента, передвинут к почти детской клетке, где он проснется и проведет дни обследования. Рекорды бить уже не надо. Успехом эксперимента будет считаться, если бычок встанет на ноги и заживет.

Сердце-то работает, как машина, да реплики из-под масок опять встревожены. Пробы артериальной крови (ее забирают в пробирку, бегут в лабораторию и тут же возвращаются с результатом) показывают падение кислородной насыщенности. Значит, уже подключенные легкие не справляются с его подачей. «Вот она, легочная гипертензия-то…» «Давай помассируем легкие, ребята…». «Нет сосудистого тонуса…» «Вот тебе и миксома на клапане, и дефект перегородки…». Недоразвитые легкие оказались, теперь они бессильны вывести организм «в нормальный полет». Пытаются добавить искусственного кислорода, да сожжешь легкие, светят теленку фонариком в мутный зрачок, и в итоге траурное: «Помер, помер теленок… Пойдем, попьем чайку…».

Странно видеть, сердце колотится безотказно, легкие вздымаются вверх-вниз, а теленок, оставленный на столе в одиночестве, умер. Ждет последнего щелчка.

Главное, и мясо не реализуешь, запрещено. По нормам безопасности только утилизация через сожжение, что опять же расходы, добавленные к операционным, считая и подорожавший транспорт. Есть, что подсчитать себе в убыток, к вечеру уныло пережевывая в ординаторской вареную картошку с квашеной коллективной капустой. Что-то случилось с телятами в России. Раньше такого не знали. Что значит, зачаты и выношены на бескормице, с потерей технологии роста и выгула. С младенчества рахиты и инвалиды детства. И это в проверенных, многолетне испытанных хозяйствах.

Кто-то добавляет пессимизма: «Не унывай, Дробышев, скоро отдохнешь. Начнут клонировать — сердец не обсчитаешься». Да, генетики настырные ребята, видно, не остановятся, пока своего не добьются. Причем не обязательно целые организмы выращивать, свиные или псевдолюдские (безголовые, как грозятся фанаты). Приходишь на ферму, а там в банках целая коллекция сердец на выбор — чисто, аккуратно, гуманно, культурно, выбирай совместимое.

- Только одну деталь забыли, — чуть взбадривается Дробышев, переживающий утрату своего одноразового детища, годного теперь только для макетных частичных экспериментов. — Живое сердце все равно чувствительно к физиологии. Травма, заражение, болезнь крови, шок — биология найдет причину остановиться, и все проблемы больного начнутся сначала. А самое безотказное — наше, искусственное. Через него хоть керосин качай — не встанет. Всегда будут случаи, когда без такого не обойтись…

Ничего не поделаешь — одно из мечтаний человечества. И все еще далеко не полностью достигнутое. Походи с «Новакором» внутри, когда целый килограмм давит на кишечник, да аккумулятор на поясе. А вот скоро приедет на стендовые испытания человек из Владимира, Морозов, он в политехническом почти бесплатно, на энтузиазме и таланте, делает уникальный насос, электродвигатель, имеющий систему преобразования вращения в движения мембраны, над чем бьются все КБ мира. Коэффициент более 80 процентов, имплантируемая часть всего 350 граммов. Если проект выполним — получим комплект на порядок дешевле «Новакора».

Так стоит ли останавливаться из-за неудачных телят? Проверять, конечно, лучше тщательней, на рентген, может, тащить…

Но видно судьба наша такая. Начать проблему с двадцатилетним отставанием от «мирового поезда», потом догнать мир, потом снова вылететь из вагона, а потом снова броситься догонять и перегонять. Чем-то похоже на само сердце, оживающее снова и снова, с чего мы здесь начали.

Андрей Тарасов



См. также:
«Вулкан Платинум» распахивает свои двери для гостей
Мир восхитительного азарта и развлечений ждет вас в гости
Все о бесплатных играх
Горнолыжное снаряжение и его типы
Керамика раку: простота, вмещающая космос
Игровые автоматы: бесплатно или на деньги?
Бонусы: липкие и обычные
Все о грамотном бонус-хантинге
Полиграфические и копировальные услуги в Москве
ПРОЕКТ
осуществляется
при поддержке

Окружной ресурсный центр информационных технологий (ОРЦИТ) СЗОУО г. Москвы Академия повышения квалификации и профессиональной переподготовки работников образования (АПКиППРО) АСКОН - разработчик САПР КОМПАС-3D. Группа компаний. Коломенский государственный педагогический институт (КГПИ) Информационные технологии в образовании. Международная конференция-выставка Издательский дом "СОЛОН-Пресс" Отраслевой фонд алгоритмов и программ ФГНУ "Государственный координационный центр информационных технологий" Еженедельник Издательского дома "1 сентября"  "Информатика" Московский  институт открытого образования (МИОО) Московский городской педагогический университет (МГПУ)
Антиплагиат вуз проверить текст бесплатно по материалам http://www.antiplagiatvuzonlayn.ru.

Смотрите http://lifefitnesshome.ru тренажеры для дома купить, пресса и мышц.По хорошей цене бондер ингарден на любых условиях.
ГЛАВНАЯ
Участие вовсех направлениях олимпиады бесплатное
боль в плечевом суставе лечение On-line консультация, ни в коем случае, не заменяет очной беседы с врачом. Только при личной встрече с пациентом врач может правильно оценить состояние и назначить грамотное лечение. Более того назначение лечения без осмотра пациента мы считаем преступлением.

Номинант Примии Рунета 2007

Всероссийский Интернет-педсовет - 2005